Cosa abbiamo imparato da questa pandemia?

LORENZO L. BORGIA & ROBERTO COLONNA

NOTE E NOTIZIE - Anno XVII – 09 maggio 2020.

Testi pubblicati sul sito www.brainmindlife.org della Società Nazionale di Neuroscienze “Brain, Mind & Life - Italia” (BM&L-Italia). Oltre a notizie o commenti relativi a fatti ed eventi rilevanti per la Società, la sezione “note e notizie” presenta settimanalmente lavori neuroscientifici selezionati fra quelli pubblicati o in corso di pubblicazione sulle maggiori riviste e il cui argomento è oggetto di studio dei soci componenti lo staff dei recensori della Commissione Scientifica della Società.

[Tipologia del testo: DISCUSSIONE/AGGIORNAMENTO]

La prima cosa, la più evidente nella sua tragica realtà, è che la medicina è una missione. Lo è per sua natura, da quando è nata presso i popoli più antichi ed è stata onorata nel suo valore, attraverso i secoli, dal sacrificio di coloro che hanno dato la propria vita per salvare quella degli altri. Si spera sia chiaro anche a coloro che, con barbara ignoranza, hanno cancellato il nome e la storia delle opere di etica e ingegno umano che sono state modello di valori per altri paesi, per chiamarle “aziende”, ossia imprese che realizzano un prodotto per ottenere un profitto, negando la natura dell’intervento medico che pone in questione l’inestimabile della vita e della salute. È evidente anche a un bambino che la gestione economica e amministrativa richieda una struttura aziendale, ma è altrettanto evidente che questo servizio è una necessità di supporto, non lo scopo dell’impresa morale e scientifica. Non è una “questione di nomi”, come stupidamente qualcuno proponeva per minimizzare ai convegni, ma una questione sostanziale di distorsione del primario senso culturale e dell’essenziale funzione sociale.

Due grandi prototipi hanno dominato la cultura occidentale e influenzato la concezione della medicina in tutto il mondo: il modello ippocratico e il modello cristiano. Entrambi hanno posto il fine della salute del paziente al di sopra di ogni altro vincolo di interesse materiale, lontano dalla bassezza dell’uso strumentale della professione e addirittura in contrapposizione con le attività volte al profitto.

Sul Giuramento di Ippocrate sono stati versati i proverbiali fiumi di inchiostro e non è questa la sede per affrontare una materia tanto vasta e complessa, ma è opportuno solo ricordare che dal quarto secolo a.C. i medici giuravano chiamando a testimoni tutti gli dei per un patto trascendente che li vincolava al rispetto di norme morali non negoziabili e slegate da ogni interesse materiale.

Il modello cristiano, nel primo secolo rappresentato per molti da quel colto medico siriano che redasse il terzo Vangelo e gli Atti degli Apostoli, ossia San Luca Evangelista, è stato spesso identificato da cattolici, protestanti e ortodossi con lo stesso Gesù Cristo, che guariva il corpo per guarire l’anima, unendosi al paziente nel compimento della volontà del Padre[1]. La medicina concepita come un’elevata forma di carità è stata all’origine delle maggiori istituzioni mediche del nostro paese e il modello cristiano del dono di sé ha annoverato una moltitudine di ricercatori, clinici e medici missionari che sono morti per la vita degli altri.

Se si concepiscono le istituzioni mediche come aziende di prodotto e profitto, e le si amministra secondo quel modello cercando di ottenere consensi, allora perché continuare ad avere ospedali interi o reparti dedicati alle malattie infettive contagiose se “nel trend attuale questo prodotto non tira”? Come fanno i grandi manager, che per far quadrare i conti delle holding chiudono le aziende in rosso, sono stati progressivamente ridotti i reparti strutturati ed equipaggiati per l’isolamento dei pazienti e la protezione del personale sanitario. Stesso discorso per le unità e i posti-letto in terapia intensiva: secondo i criteri del mercato, la “domanda si era ridotta”, dunque è stata ridotta l’offerta. A fronte dei 28.000 posti assistiti per la terapia intensiva disponibili in Germania, in Italia se ne contano solo 5.000. In precedenza, abbiamo ricordato che, secondo un ex-primario del Forlanini ritornato in servizio per l’emergenza, questa differente disponibilità spiegherebbe in gran parte l’enorme differenza di mortalità fra Germania e Italia[2].

Nel mondo, purtroppo, si registrano continuamente epidemie a rischio pandemico e sono innumerevoli le cause che possono improvvisamente accrescere il numero di posti richiesti in terapia intensiva. La lezione che viene da questa pandemia è che le istituzioni mediche devono essere gestite sulla base della conoscenza scientifica secondo criteri di prudenza dettati dalla responsabilità etica, anche quando questo comporta dei costi incomprensibili per quanti ignorano la medicina.

Purtroppo, temiamo che chi doveva imparare la lezione non l’abbia ancora imparata. Il futuro prossimo ci dirà se siamo stati troppo pessimisti o solo crudamente realisti.

Durante la raccolta settimanale di informazioni e aggiornamenti sugli studi in corso su SARS-CoV-2 ci siamo imbattuti in un argomento non virologico che sta tenendo banco nella comunicazione scientifica di questi giorni: per affrontare le conseguenze economiche della pandemia, ciascun paese sta predisponendo programmi finalizzati a ridurre la disoccupazione e stabilizzare le industrie fondamentali e le attività strategiche per favorire la ripresa dalla crisi, ma solo pochi paesi hanno deciso di approfittare di quanto il lock-down ci ha insegnato in materia di ambiente. Ora sappiamo che è possibile ottenere subito risultati utili, riducendo le emissioni, e questo dovrebbe incoraggiare il cambiamento nelle politiche energetiche e industriali di tutto il mondo, per cercare di far fronte a un problema che si presenta in tutta la drammaticità degli eventi recenti legati ai cambiamenti climatici.

Rosenbloom e Markard hanno osservato su Science[3] che il German Council of Economic Experts ha presentato un documento di 110 pagine sulla crisi da SARS-CoV-2 senza menzionare i cambiamenti climatici e la sostenibilità. Al contrario, 17 ministri europei del clima e dell’ambiente hanno richiesto alla Commissione Europea di considerare il “Green Deal” centrale per il recupero seguente la pandemia.

Anche in questo caso vedremo, si spera a breve, se la lezione è stata appresa.

Venendo ora più specificamente alle questioni riguardanti direttamente il nuovo coronavirus, bisogna sottolineare che da gennaio a oggi abbiamo imparato molto, anche se i cambiamenti di atteggiamento deducibili dalle nuove ricerche non sono stati oggetto di una corretta comunicazione mediatica basata su espliciti errata corrige delle indicazioni dedotte da alcuni virologi prima degli accertamenti sperimentali. In proposito, si vedano i paragrafi “2” e “3” dell’articolo dello scorso 25 aprile[4], pubblicato anche tra gli aggiornamenti nella sezione “In Corso” del sito.

Da Mart M. Lamers e il suo nutritissimo gruppo olandese guidato da Hans Clevers abbiamo avuto le prove che SARS-CoV-2, virus respiratorio, presenta anche un tropismo intestinale, infettando gli enterociti: il recettore del nuovo coronavirus, ACE2, è altamente espresso anche in queste cellule dell’intestino, che supportano la sua replicazione e l’ulteriore diffusione nell’organismo[5].

La replicazione di SARS-CoV-2 che consente l’infezione dell’organismo richiede la RNA polimerasi RNA-dipendente, che costituisce un bersaglio del farmaco Remdesivir. Wanchao Yin e colleghi hanno studiato questa interazione, realizzando un modello per lo sviluppo di nuovi farmaci che potrebbero bloccare l’infezione[6].

Qiang Gao e colleghi hanno realizzato un candidato vaccino purificando e inattivando SARS-CoV-2. Il cimento sperimentale ha dimostrato lo sviluppo in topi, ratti e primati non-umani di anticorpi neutralizzanti 10 ceppi diversi di SARS-CoV-2 scelti fra quelli più rappresentativi. I risultati supportano il passaggio alla sperimentazione clinica[7].

Per analizzare la complessa realtà dei processi della COVID-19 è necessario studiarla nell’organismo umano, ossia su volontari che accettano di sottoporsi a un’infezione controllata di SARS-CoV-2. Questo argomento ci riporta allo spirito della missione ippocratica o cristiana che vede tanti tra medici, ricercatori e studenti offrirsi in tutto il mondo quali volontari che si lasciano prima infettare e poi si sottopongono alla somministrazione di un candidato vaccino o di un farmaco da sperimentare. Annette Rid e ventuno colleghi hanno affrontato il problema dell’etica di questo tipo di sperimentazione che, nonostante la libera decisione dei volontari, potrebbe essere vietata dalle commissioni di bioetica. Gli autori dello studio giungono alla conclusione che l’alto valore sociale costituisce la fondamentale giustificazione per questo genere di studi[8].

L’ultimo aggiornamento in ordine temporale è di venerdì 8 maggio e consiste in un saggio sulla prevenzione della patologia COVID-19 di due professori di malattie infettive, rispettivamente della University of North Carolina a Chapel Hill e della University of Washington a Seattle, ossia Myron S. Cohen e Lawrence Corey. Cohen e Corey dichiarano di voler mettere a frutto la lezione appresa da 40 anni di studio dell’HIV nell’affrontare la prevenzione del contagio da SARS-CoV-2: la questione nodale consiste nel combinare strategie mediche e non mediche. Il primo passo è stato già compiuto e consiste nel cambiamento comportamentale.

All’inizio dell’epidemia di AIDS si raccomandava l’astinenza sessuale per coloro che non avessero un partner fisso e sano o l’uso del condom per quanti fossero incapaci di astenersi, e i governi intervenivano chiudendo stabilimenti balneari, bagni pubblici e altre attività che potevano favorire la trasmissione dell’HIV, ottenendo risultati apprezzabili. Così, per SARS-CoV-2, il confinamento in casa con le misure igieniche e l’adozione di distanziamento sociale, mascherina e guanti nelle occasioni di uscita ineliminabile, hanno già sortito effetti significativi nella riduzione progressiva ma costante dei nuovi contagiati. Man mano che si scoprono particolari caratteristiche del virus è necessario introdurre la ratio comportamentale che deriva dalle nuove acquisizioni nel costume generale, affermano gli autori, che sembra abbiano letto il nostro già citato articolo dello scorso 25 aprile.

Qual è la concentrazione minima richiesta per la trasmissione? Cohen e Corey affermano che la revisione delle evidenze raccolte documenta che il massimo potere di contagio SARS-CoV-2 lo esprime nelle fasi iniziali dell’infezione di un soggetto prima dello sviluppo dei primi sintomi. Questo dato è coerente con quanto da noi affermato sulla base delle curve di diffusione, e denuncia l’assoluta inadeguatezza – come affermiamo dall’inizio dell’epidemia – del criterio della temperatura corporea. Infatti, quando una persona è individuata col termoscanner, se la febbre è dovuta a SARS-CoV-2, ha già espresso il suo massimo potere di contagio.

Cohen e Corey in proposito affermano che non si sarebbe dovuti cadere in questo errore per SARS-CoV-2, perché questa lezione l’avevamo già imparata per il virus dell’AIDS: anche l’HIV esprime la sua massima capacità di contagio nelle persone sieropositive che godono di ottima salute, prima dell’esordio delle manifestazioni cliniche che poi conducono alla grave immunodeficienza. Dunque, è opportuno e prudente considerare potenzialmente affetti, anche se asintomatici, tutti coloro che hanno avuto contatti con persone ammalate o con ambienti in cui la probabilità della presenza del virus è elevata.

Il primo trattamento antivirale per l’HIV, ossia l’AZT, prolungava la vita di 18 mesi e fu importante perché trasformò la diagnosi di AIDS da sentenza di morte a riscontro di una malattia grave ma trattabile. Impiegata con successo nella prevenzione della trasmissione madre-figlio, l’AZT divenne il farmaco della profilassi pre-esposizione e suggerì studi finalizzati sul trattamento come prevenzione. Gli antivirali attualmente impiegati nell’infezione da HIV riducono la carica virale al punto tale che le persone affette in trattamento non sono più contagiose.

Gli antivirali a lunga durata d’azione e gli anticorpi monoclonali neutralizzanti SARS-CoV-2, che avranno superato le valutazioni cliniche, dovranno essere impiegati per la profilassi prima, durante o dopo l’esposizione al virus. Per quanto riguarda gli anticorpi monoclonali, una combinazione concepita per prevenzione e trattamento entrerà nella fase di trial clinico nel prossimo mese di giugno.

Per quanto riguarda il vaccino[9], che avrà un ruolo insostituibile nel quadro generale, Cohen e Corey forniscono un dato preliminare, che si spera possa mutare col prosieguo della sperimentazione: la maggior parte dei trial in corso sono stati concepiti per dimostrare il 60 o 70% di efficacia preventiva, non per il 100% di protezione.

In conclusione, i due autori dello studio affermano che la combinazione saggia e ragionata di tutte le misure indicate potrà consentire di debellare questa minaccia ancora incombente sul genere umano.

Gli autori della nota ringraziano la dottoressa Isabella Floriani per la correzione della bozza e invitano alla lettura delle recensioni di studi di argomento connesso che appaiono nella sezione “NOTE E NOTIZIE” del sito (utilizzare il motore interno nella pagina “CERCA”).

Lorenzo L. Borgia & Roberto Colonna

BM&L-09 maggio 2020

www.brainmindlife.org

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[1] David Stevens with Gregg Lewis, Jesus M. D. – A Doctor Examines the Great Physician. CMA. Zondervan, Michigan 2001.

[2] Note e Notizie 25-04-20 Aggiornamenti sulla protezione da SARS-CoV-2. Sicuramente si dovranno analizzare dettagliatamente tutti gli aspetti, dalla biologia molecolare dei mutanti più frequenti in Lombardia e in altre aree del Nord Italia a tutte le misure adottate nei due paesi, per cercare di comprendere il divario di decorso e mortalità. Ma almeno una parte della differenza può avere questa spiegazione, se è vero che in Germania, disponendo di 28.000 posti potevano ricoverare in intensiva anche prima di un’indicazione assoluta, mentre in Italia nelle fasi critiche sono rimasti fuori della terapia intensiva anche pazienti per i quali sussisteva un’assoluta necessità.

[4] Note e Notizie 25-04-20 Aggiornamenti sulla protezione da SARS-CoV-2.

[5] Cfr. Science – Epub ahead of print doi: 10.1126/science.abc1669, 2020.

[6] Cfr. Science – Epub ahead of print doi: 10.1126/science.abc1560, 01 May, 2020.

[7] Cfr. Science – Epub ahead of print doi: 10.1126/science.abc1932, 06 May 2020.

[8] Cfr. Science – Epub ahead of print doi: 10.1126/science.abc1076, 07 May 2020.

[9] Ricordiamo che attualmente vi sono nel mondo 52 candidati vaccini, sicché le affermazioni dei due autori potrebbero essere smentite dalla sperimentazione condotta con gli altri candidati.